Navrhovatel; Jméno a příjmení: _________________ 

Dne: ____________________ Podpis navrhovatele: __________________

Písemný souhlas kandidáta, prohlášení a kontaktní list:
Příjmení: _______________________ Jméno: :________________________
Rodné číslo: ____________ /________  Věk: __________________________
Trvalé bydliště, Ulice: _____________________________________________
Číslo popisné / orientační: _____ / _____ Obec: __________________________
PSČ: __________________________
Osobní číslo (pouze členové TOP 09): ______________________

Další položky jsou povinné pro nečleny TOP 09, nicméně členové TOP 09 mohou aktualizovat své údaje.
Titul před jménem: ________________  Titul za jménem: __________________
Povolání: _______________________
Kontaktní adresa, je-li jiná než trvalé bydliště, 
Ulice: ________________________________________________________
Číslo popisné / orientační: _____ / _____ Obec: __________________________
PSČ: __________________________
E-mail: ________________________ Alternativní e-mail: _________________
Mobil: _________________________ Jiný tel. kontakt: ___________________

Prohlašuji, že souhlasím se svým zařazením na kandidátku TOP 09 a Starostové pro krajské volby v roce 2012. Nejsou mi známy překážky mé volitelnosti, popřípadě tyto překážky pominou ke dni voleb do zastupitelstva kraje. Prohlašuji, že jsem nedal souhlas k tomu, abych byl uveden na jiné kandidátní listině pro volby do zastupitelstva kraje.

V rámci svého politického programu se ztotožňuji s programovými východisky a principy TOP 09 a jejím hodnotovým desaterem. 

Dále prohlašuji, že je mi více než 18 let, jsem občanem České republiky, nejsem členem jiné politické strany nebo hnutí, než TOP 09 a že do roku 1990 jsem nebyl členem Lidových milicí, StB, vojenských zpravodajských služeb či agentem StB a vojenských zpravodajských služeb. 

Prohlašuji, že souhlasím se zpracováním a uchováváním výše uvedených osobních údajů pouze pro potřeby politické strany TOP 09 podle zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a že údaje uvedené v prohlášení jsou úplné a pravdivé; v opačném případě odstoupím z kandidátky, případně se vzdám mandátu, budu-li zvolen.

Dne: ______________________ Podpis kandidáta: _____________________

Přílohou může být osobnostní profil, doporučení, atp.